運安會今天發布該案事故調查報告,在「與可能肇因有關之調查發現」事故機副駕駛員進場操作時,未能兼顧及有效運用航機的俯仰操控及動力手柄,以保持正常下滑姿態、速度及下降率。於航機接近道面時,無法及時判斷航機正常仰轉時機,且因動力手柄操作不當,造成場外重落地,顯示其落地手控操作能力未達安全落地標準。
運安會也發現,事故機正駕駛員面對該名資淺副駕駛員進場及落地操作未提高警覺,於航機產生異常狀況時,來不及接手操作或重飛,造成航機場外重落地事故。
針對「與風險有關之調查發現」,運安會說華航「資淺正副機師職能追蹤計畫」內容或計畫執行,未能有效達成使該名副駕駛員,以手控操作航機、安全落地標準。且事故機飛航組員於事故後,未確實向塔台及華航通報落地過程中遭遇的狀況,使跑道面臨異物存在風險。
因此,運安會建議華航加強訓練資淺副駕駛員的進場落地手控操作能力。要求正駕駛員與資淺副駕駛員飛航時,應對其進場及落地的操作提高警覺,並依照規定於航機異常時接手操作或呼叫重飛,以保障落地安全。另也要重新檢視資淺正副機師職能追蹤計畫內容及執行狀況,以落實計畫成效。
對於交通部民航局,運安會建議督導華航檢視相關計畫內容及執行狀況的成效,加強訓練資淺副駕駛員進場落地手控操作能力。同時督導華航針對正駕駛員與資淺副駕駛員飛航時,應對其進場及落地操作提高警覺,並依照規定於航機異常時接手操作或呼叫重飛要求成效。
